Ulykkesskade og ulykkesforsikring få overblik over din sag
En ulykke kan på kort tid ændre meget – i hverdagen, på arbejdet og i kroppen.
For nogle handler det om en periode med behandling og genoptræning. For andre viser det sig, at følgerne bliver ved. At kroppen reagerer anderledes end før. At energien ikke er den samme.
Mange oplever samtidig, at det er svært at gennemskue, hvad forsikringen egentlig dækker – hvad der skal dokumenteres, hvad méngrad betyder, og hvorfor nogle sager ender med afslag, mens andre ikke gør.
Hos Din Forsikringsret hjælper vi med at skabe overblik og vurdere, om der kan være grundlag for at se nærmere på din sag.
Typiske udfordringer ved ulykkesforsikring
- Afslag med begrundelsen, at méngraden er under 5 %
- Uenighed om fastsættelsen af méngraden
- Skader som diskusprolaps, piskesmæld og skulderskader, der ofte ikke anerkendes som dækningsberettigede
- Lange, uoverskuelige og opslidende sagsforløb uden afklaring.
Hvad er en ulykkesskade?
En ulykkesskade opstår som følge af en pludselig hændelse, der medfører personskade. Typiske eksempler er faldulykker, trafikulykker, sportsskader og arbejdsulykker.
Nogle skader er synlige med det samme. Andre – som hjernerystelse, nakke- og rygsmerter eller koncentrationsbesvær – viser sig over tid eller trækker ud længere end ventet.
Det er ikke ualmindeligt at blive overrasket over, hvilke konsekvenser en ulykke kan have – også selvom skaden i første omgang virkede begrænset.
Hvornår dækker forsikringen?
En ulykkesforsikring dækker som udgangspunkt, når ulykken medfører varigt mén på mindst 5 %. Det er grænsen hos de fleste selskaber.
Forsikringen kan være tegnet som heltidsdækning – der gælder hele døgnet – eller som fritidsdækning, der kun gælder uden for arbejdstiden. Mange er også dækket via fagforening, pensionsselskab eller arbejdsgiver uden nødvendigvis at vide det.
Forsikringen dækker ikke mén opstået som følge af sygdom. Der skal være tale om en konkret, pludselig hændelse – og selskabet vil altid vurdere, om der er tilstrækkelig sammenhæng mellem ulykken og de efterfølgende symptomer.
Hvorfor giver ulykkesforsikringer afslag?
Et afslag betyder ikke nødvendigvis, at du ikke har gener eller at sagen er uden grundlag. I mange ulykkessager handler uenigheden i stedet om dokumentation, årsagssammenhæng og hvordan skaden er beskrevet.
Forsikringsselskaber vurderer blandt andet:
- om der er tale om en dækningsberettiget ulykke
- om symptomerne hænger sammen med ulykken
- om der findes tidligere gener i samme område
- om symptomerne er dokumenteret hurtigt nok
- om skaden vurderes som varig
Vi ser blandt andet afslag i sager hvor:
- symptomer først opstår dage eller uger senere
- der mangler journalnotater fra den første periode efter ulykken
- skaden vurderes som forudbestående
- forsikringen mener at generne skyldes slid eller andre forhold
- der er uenighed om hvor alvorlig skaden er
Hvad dækker forsikringen typisk?
– Varigt mén fra 5 % som følge af en ulykke
– Behandlingsudgifter til fx fysioterapi og kiropraktor (afhænger af betingelserne)
– Tandskader opstået ved ulykke
– Transport fra ulykkesstedet til behandling (ved visse forsikringer)
– Psykologisk krisehjælp (ved visse forsikringer)
Dækningen afhænger altid af dine forsikringsvilkår og hvilken type ulykkesforsikring du har. Mange er eksempelvis dækket gennem:
- privat ulykkesforsikring
- pensionsordning
- arbejdsgiver
- fagforening
I nogle sager opstår der tvivl om:
- hvilke behandlinger der dækkes
- hvor længe behandlingsudgifter dækkes
- om psykiske følger indgår
- om symptomerne vurderes som varige
- om skaden skyldes ulykken alene
Særligt ved hjernerystelser, nakkeskader og kroniske smerter opstår der ofte uenighed om symptomernes omfang og årsag.
Hvad dækker den ikke?
– Mén opstået på grund af sygdom
– Svie og smerte, tabt arbejdsfortjeneste eller tab af erhvervsevne
– Farlig sport og ekstremsport, medmindre det er særskilt tilvalgt
Hvad er varigt mén og hvad betyder méngraden?
Varigt mén er de varige fysiske eller psykiske følger, en ulykke har efterladt. Méngraden angiver i procent, hvor alvorlig den varige skade er vurderet til at være.
Erstatningen beregnes ved at gange méngraden med forsikringssummen.
Méngraden fastsættes med udgangspunkt i AES’ méntabel, der er vejledende for hele branchen. I praksis kan der opstå uenighed om, hvad den korrekte méngrad er i den konkrete sag – og det er her, det kan have stor betydning at få sagen belyst grundigt.
Hvordan vurderes méngrad efter en ulykke?
Méngrad er en vurdering af de varige gener efter en skade. I mange ulykkessager bliver méngraden afgørende for, om du kan få erstatning – og hvor stor erstatningen bliver.
Forsikringsselskaber vurderer blandt andet:
- smerter
- bevægeindskrænkninger
- koncentrationsbesvær
- neurologiske symptomer
- påvirkning af arbejde og hverdag
- psykiske følger efter ulykken
Ved nogle skader kan vurderingen være relativt enkel. Ved andre bliver den langt mere kompleks. Det gælder blandt andet ved:
- hjernerystelse
- nakkeskader
- rygskader
- kroniske smerter
- overstimulering
- hukommelses- og koncentrationsproblemer
- psykiske følger efter en ulykke
I mange sager opstår der uenighed om, hvorvidt symptomerne skyldes ulykken, tidligere forhold eller andre belastninger. Derfor bliver dokumentation, journalmateriale og tidsmæssig sammenhæng ofte helt afgørende.
Symptomer der opstår efter ulykken
I nogle personskader kommer symptomerne ikke nødvendigvis med det samme. Det ses blandt andet ved:
- hjernerystelse
- nakkeskader
- piskesmæld
- rygskader
- psykiske følger efter ulykker
Nogle oplever først senere:
- hovedpine
- svimmelhed
- overstimulering
- koncentrationsbesvær
- træthed
- søvnproblemer
- smerter
- hukommelsesproblemer
Det kan skabe udfordringer i forsikringssagen, fordi forsikringsselskabet ofte ser på, hvornår symptomerne første gang er dokumenteret.
Hvad hvis ulykken har påvirket din arbejdsevne?
Har ulykken begrænset din mulighed for at arbejde – midlertidigt eller på længere sigt – kan der opstå spørgsmål ud over selve méngraden.
Tab af erhvervsevne er relevant, hvis du varigt har mistet evnen til at varetage dit arbejde på samme niveau som før. Tabt arbejdsfortjeneste dækker den periode, du har haft et indkomsttab på grund af sygemelding.
Begge poster forudsætter normalt, at en anden part kan gøres ansvarlig – eller at du er dækket via en erhvervsudygtighedsforsikring.
Hvis ulykken har påvirket din arbejdsevne, kan du læse mere om tab af erhvervsevne her.
Skader der ofte giver anledning til spørgsmål
Nogle skadetyper giver oftere anledning til uenighed end andre – ikke fordi de ikke er reelle, men fordi de kan være sværere at dokumentere, eller fordi der opstår tvivl om sammenhængen med ulykken.
Hjernerystelse og eftervirkninger
Træthed, koncentrationsbesvær og vedvarende hovedpine kan fortsætte i måneder eller år. Mange bliver overraskede over, at disse symptomer ikke altid anerkendes fuldt ud – selvom de er dokumenteret i journalen.
Nakke- og rygsmerter
Spørgsmålet om årsagssammenhæng er et af de områder, hvor der oftest opstår uenighed. Eventuelle forudbestående forandringer i rygsøjlen kan komplicere vurderingen.
Diskusprolaps
Det kan være vanskeligt at få anerkendt en diskusprolaps som direkte følge af en ulykke. Tidsmæssig sammenhæng og journalmateriale spiller en vigtig rolle.
Skulder- og knæskader
Skader på fx rotatorcuffen eller korsbånd kan i visse tilfælde blive vurderet i lyset af degenerative forandringer – og det påvirker, hvad der tilskrives ulykken.
Psykiske følgevirkninger
Angst, søvnbesvær eller reaktioner efter en traumatisk oplevelse behandles forskelligt fra sag til sag. Her har den samlede beskrivelse af forløbet stor betydning.
Hvorfor ender nogle sager med afslag?
- Méngraden vurderes til under 5 % - Er selskabets vurdering, at méngraden ikke når op på grænsen, gives der ikke erstatning. Der kan opstå uenighed om, hvad den korrekte méngrad er.
- Tvivl om årsagssammenhæng - Selskabet vurderer, at symptomerne ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan knyttes til ulykken – fx fordi der er forudbestående forhold, eller fordi dokumentationen er opstået sent i forløbet.
- Manglende dokumentation - Er der huller i journalmaterialet, eller gik der tid fra ulykken til det første lægebesøg, kan det påvirke vurderingen.
- Sagen er ikke tilstrækkeligt belyst - I visse tilfælde er relevant materiale ikke indhentet, eller vurderingen er foretaget på et ufuldstændigt grundlag.
Hvad hvis ulykken har påvirket din arbejdsevne?
Sådan hjælper Din Forsikringsret
- Gennemgang af journalmateriale og forsikringsbetingelser
- Vurdering af méngraden set i forhold til AES' méntabel
- Udarbejdelse af indsigelse til forsikringsselskabet
- Bistand ved klage til Ankenævnet for Forsikring
- Kortlægning af dækning under eventuelle yderligere forsikringer
Vi starter altid med en gratis og uforpligtende samtale, hvor du får et ærligt billede af, hvad vi ser i din sag.
Hvad kan du forvente af forløbet?
Et typisk forløb ser omtrent sådan ud – men tidsperspektivet varierer meget:
Hvad kan du forvente af forløbet?
Et typisk forløb ser omtrent sådan ud – men tidsperspektivet varierer meget:
Anmeldelse
Skaden anmeldes til forsikringsselskabet – husk at anmelde hurtigt og til alle relevante forsikringer.
Dokumentation
Selskabet indhenter journalmateriale og rekvirerer typisk en speciallægeerklæring, der danner grundlag for vurderingen af méngraden.
Afgørelse
Selskabet fastsætter méngraden og træffer afgørelse. Det sker sjældent inden for det første år – i mange sager afventer selskabet, at skaden er stabiliseret.
Indsigelse og evt. ankenævnsbehandling
Er du uenig i afgørelsen, kan du sende en indsigelse. Fastholder selskabet sin vurdering, kan sagen indbringes for Ankenævnet for Forsikring.
Ofte stillede spørgsmål
Hvad er en ulykkesskade?
En personskade opstået som følge af en pludselig hændelse – fx et fald, en trafikulykke, en sportsskade eller et ulykkestilfælde på arbejdet.
Hvornår dækker forsikringen?
Når ulykken medfører varigt mén på mindst 5 %. Selskabet vurderer hændelsesforløb, dokumentation og sammenhæng med symptomerne.
Hvad betyder méngraden for erstatningen?
Erstatningen beregnes som méngraden ganget med forsikringssummen. En sum på 1 mio. kr. og en méngrad på 8 % giver 80.000 kr. Ved méngrader over 30 % fordobles erstatningen hos de fleste selskaber.
Hvad gør jeg ved afslag?
Et afslag kan i nogle tilfælde give anledning til at se nærmere på sagen. Du kan sende en indsigelse, og hvis selskabet fastholder afgørelsen, kan sagen indbringes for Ankenævnet for Forsikring.
Kan jeg anmelde til flere forsikringer?
Ja. Er du dækket af mere end én ordning, kan du i mange tilfælde rejse krav under dem alle.
Er der en tidsfrist?
Ja – fristerne varierer fra forsikring til forsikring. Er du i tvivl, er det en god idé at få sagen vurderet hurtigt.
Hvad koster det?
Vi starter med en gratis og uforpligtende samtale. Kontakt os for at høre, hvad vi ser i din situation.
Kan man få erstatning for hjernerystelse?
Ja, det kan man i nogle tilfælde. Det afhænger blandt andet af symptomernes varighed, dokumentation og hvordan ulykken er beskrevet.
Hvad hvis symptomerne først kommer senere?
Det ses relativt ofte i personskader, særligt ved hjernerystelser og nakkeskader. Her bliver dokumentation og tidsmæssig sammenhæng særligt vigtig.
Kan psykiske følger dækkes?
Nogle ulykkesforsikringer dækker psykiske følger, særligt ved alvorlige hændelser eller udvidede dækninger. Det afhænger af forsikringsvilkårene og dokumentationen.
Kan man klage over méngraden?
Ja. Hvis du mener at méngraden er vurderet forkert, kan sagen i nogle tilfælde revurderes.
Få overblik over din sag
Er du i tvivl om, hvad din forsikring dækker – eller har du fået et afslag, du gerne vil have kigget nærmere på?
Hos Din Forsikringsret hjælper vi med at skabe overblik over sagen og vurdere, hvilke muligheder der kan være. Kontakt os for en gratis samtale – helt uden forpligtelse.
